Terugval

Door het Centrum voor Verslavingsonderzoek is onderzoek verricht naar terugval bij gokverslaving binnen de AGOG. Hier volgt een uitgebreide samenvatting van het onderzoeksverslag dat in 2001 is verschenen.

Terugval
Voor de één betekent terugval een uitglijder, een misstap, een incident, zonder dat direct sprake is van controleverlies. Voor de ander kan terugval een veel grotere impact hebben en een verval in het oude verslavingsgedrag inluiden. In het onderzoek is uitgegaan van de meest algemene definitie van terugval:

“Terugval is een terugkeer van het verslavingsgedrag na een periode van abstinentie”.

De frequentie waarmee de AG-ers een terugval hebben gehad varieert sterk. Voor de één is het een eenmalige gebeurtenis, voor de ander een welhaast terugkerend patroon.

Hoe vaak komt een terugval voor?
Ongeveer 80% van de AG-ers heeft voordat zij bij de AGOG kwamen wel eens een stoppoging ondernomen. In die zin is het begrip terugval voor de meesten een bekend verschijnsel. Sinds hun komst bij de AGOG, heeft ongeveer 35% van de AG-ers wel eens een terugval gehad. In die zin zou gesteld kunnen worden dat terugval minder vaak voorkomt sinds men bij de AGOG is.

Het betreft hier echter een gemiddelde. Zowel tussen de groepen onderling als door de tijd heen kunnen grote verschillen optreden. Zo zijn er groepen waar hooguit 10 tot 20 procent wel eens is teruggevallen en groepen waar deze verhouding is opgelopen tot 70 tot 80 procent.

Functie van terugval voor de gokkers
Terugval kan een wezenlijke betekenis voor iemand hebben om werkelijk te kunnen stoppen. Terugval kan meer inzicht in risicofactoren verschaffen. De meeste gokkers zeggen dat ze van de terugval hebben geleerd. Uit het onderzoek blijkt dat terugval voor sommigen een positief effect heeft gehad. Bij herhaalde terugval zal die positieve invloed echter minimaal zijn. Over een terugval wordt wel eens gezegd dat de betreffende persoon is ‘ingeslapen’ en niet alert genoeg meer was om zich voor een terugval te behoeden. Dat kan ook voor een groep in zijn algemeenheid gelden. Als er geen terugval is in de groep, en alles goed lijkt te gaan, neemt het risico van een terugval toe. In die zin kan terugval een positieve functie hebben op zowel het persoonlijke als collectieve vlak. Niet alleen de persoon die een terugval heeft kan baat bij een terugval hebben, maar ook de groep. Ook die blijven er alert en wakker door.

Factoren die het risico op terugval vergroten dan wel verkleinen

• Risicovolle momenten
  De AGOG-ers noemen diverse risicovolle momenten die de kans op terugval zouden vergroten. Het eerste moment komt al na een maand of drie deelnemen aan de AG-groep. Ook na een half jaar en een jaar kunnen dergelijke risicovolle momenten optreden. De periode van een jaar gokvrij zijn, is voor de meeste gokkers een mijlpaal in het deel uitmaken van de AG-groep. Juist het bereiken van die mijlpaal kan echter ook een risicovolle periode inluiden in de zin dat de aandacht verslapt en er een neiging ontstaat om jezelf uit te testen en weer eens een gokje te gaan wagen. Voor veel AG-ers is deze mijlpaal tevens het moment dat ze zelf besluiten de AGOG verlaten, hetgeen voor sommigen ook spanningen oproept. Ze staan er dan alleen voor en moeten bewijzen dat ze ook zonder de groep gokvrij kunnen blijven. De laatste jaren is de trend ontstaan om da mijlpaal van een jaar gokvrij enigszins te relativeren: een jaar gokvrij mag best worden gevierd, maar betekent beslist niet dat de AG-er er al is en genoegzaam achterover kan leunen. De meesten zullen nog jarenlang – zo niet hun hele leven – alert moeten blijven op het risico van terugval.
• Gok gerelateerde problemen
  Een opvallende bevinding is dat bepaalde gok gerelateerde problemen het risico op een terugval kunnen vergroten terwijl andere gok gerelateerde problemen dit risico lijken te verkleinen. Met andere woorden: soms hebben gok gerelateerde problemen een beschermende werking, terwijl in andere gevallen sprake is van een risico verhogende werking. Gok gerelateerde problemen die het risico op terugval vergroten zijn relatieproblemen, problemen op het werk of op school, of met andere mensen uit de omgeving. De terugval kan dan als een vorm van vluchtgedrag worden gezien. Omdat er (onoplosbare) problemen zijn, biedt de gokkast vergetelheid. Anderzijds kan bijvoorbeeld van financiële problemen een beschermende werking uitgaan waardoor de gokker voor een terugval wordt behoed.
• Verbeteringen
  Opvallend is dat verbeteringen in de bepaalde gok gerelateerde problemen het risico op terugval juist kunnen vergroten. Het gaat al een tijdje goed, de geldproblemen lijken zich op te lossen, de relatie met de partner of de ouders verbetert, op school of het werk gaat het steeds beter. Op zulke momenten kan de aandacht verslappen en is men niet alert genoeg meer om gokvrij te blijven. Vaak voor de AG-er er zelf erg in heeft, staat hij dan weer achter een gokkast.
• Een andere (sobere) leefwijze
  Bij de Anonieme Alcoholisten wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘nuchter’ en  ‘droog’. Droog betekent dat er niet meer wordt gedronken, maar dat de drang tot drinken aanwezig blijft. Nuchter staat voor een manier van leven waarin drank geen plaats meer heeft. Op een vergelijkbare manier kan ook bij gokkers dit onderscheid gemaakt worden. Er zijn gokkers die droog staan, in de zin dat ze niet meer gokken. En er zijn gokkers die nuchter zijn, die geen behoefte meer hebben om te gokken. “Je stopt eerst met spelen en later stop je met gokken”. Als je nuchter bent, zal de kans op terugval gering zijn, als je alleen droog staat zal die kans veel groter zijn. De AG-ers die aangeven dat ze nog steeds een drang hebben om te gokken, zijn beduidend vaker teruggevallen. Een andere risicofactor is het ontbreken van een zinvolle dagbesteding. Als er geen alternatieven zijn voor het gokken (hobby, relatie, vrienden) zal het moeilijker gokvrij te blijven dan wanneer die er wel zijn. Maar mensen met een fulltime baan zijn vaker teruggevallen dan anderen. Blijkbaar verlaagt een ruime beschikbaarheid van geld – er vanuit gaande dat dit samenhangt met een fulltime baan – de drempel om weer te gaan gokken.
• Aard en ernst van de problematiek
  Belangrijke factoren die samenhang vertonen met terugval blijken de aard en de ernst van de gok gerelateerde problematiek te zijn. Indien er sprake is van meervoudige problematiek – dus als er problemen zijn op het psychologische vlak, het sociaal-relationele vlak en op het financiële vlak – neemt de kans op terugval ook aanzienlijk toe. Het blijkt dat de mensen met een achterliggende problematiek (bijvoorbeeld seksueel misbruik of een andere verslaving) daar vaak eerst (ergens anders) mee moeten afrekenen om van hun gokverslaving af te komen. Het blijkt ook dat de mensen die naast de AGOG nog andere hulp ontvangen minder vaak terugvallen dan degenen die uitsluitend hulp van de AGOG krijgen.
• Andere valkuilen
  • Gespreksbegeleiders kunnen zich zo zeer de rol van hulpverlener aanmeten dat hun eigen problemen naar de achtergrond verdwijnen en juist zij – het voorbeeld voor anderen – een terugval krijgen;
  • Gespreksbegeleiders kunnen na verloop van tijd een automatisme ontwikkelen, zowel in het uitdragen van de methode als in de benadering van individuele leden. Zij lopen dan het risico eenkennig te worden met betrekking tot de methode om gokvrij te raken en eenkennig ten aanzien van de groepsdeelnemers (“iedere gokker is hetzelfde”), waardoor specifieke, persoonsgebonden problemen onderbelicht blijven;
  • De positie van iemand binnen de groep kan eveneens van invloed zijn op het risico van terugval. Wanneer iemand binnen de groep zich niet veilig voelt, kan dat betekenen dat hij over bepaalde problemen die terugval kunnen bevorderen, niet durft te praten. Bovendien zou het risico van drop-out kunnen worden vergroot omdat de betreffende persoon na een terugval niet terug durft te komen in de groep;
  • Iemand kan te veel op de groep leunen. Het komt voor dat sommige zichzelf onder controle hebben zolang zij bij de AGOG blijven, maar terugvallen na het verlaten van de AGOG.

Vertellen
Vertellen dat je bent teruggevallen is geen gemakkelijke opgave. Schaamte en (de angst voor) gezichtsverlies en veroordeling zijn kenmerkende emoties. De algemene gedachte is dat het moed vergt om te vertellen. Als eenmaal in de groep is verteld, is bij de meesten sprake van opluchting en blijkt de reactie achteraf vaak mee te vallen. Vertellen aan de groep dat je bent teruggevallen betekent voor de AG-er dat er twee overwinningen worden behaald. Ten eerste is de drempel overschreven om terug te komen in de groep en het te vertellen, ten tweede is opnieuw de beslissing genomen om werkelijk te stoppen met gokken.

Reacties op terugval
Reacties van OG en AG op terugval worden in eerste instantie vaak gekenmerkt door boosheid, verdriet, onbegrip, teleurstelling en de angst dat de ellende opnieuw begint. Meestal ontstaat er pas enige tijd later ruimte voor begrip, ondersteuning en troost.

Opvallend is dat bij de AGOG de terugval op zichzelf niet centraal staat, maar veel meer de manier waarop ermee wordt omgegaan: het gedrag na de terugval. De manier waarop een AG-er met terugval omgaat, het vertellen, wordt vaak belangrijker geacht dan de terugval zelf. Het gaat hier meer om openheid en eerlijkheid dan om de misstap of de periode dat iemand gokvrij is (geweest).

Het is voor de reactie van de omgeving belangrijk of iemand voor het eerst een terugval heeft gehad of dat het vaker is gebeurd. Met de jojo’s heeft men over het algemeen minder compassie. Men is voor hen minder mild dan voor de AG-ers voor wie de terugval (tot op dat moment) een incident was. De gedachte daarbij is dat jojo’s een negatieve uitwerking hebben op de rest van de groep: het kan niet alleen demotiverend werken, maar ze nemen relatief gezien ook veel gesprekstijd in beslag.

Omgaan met terugval in de AG
Grofweg zijn er in de AGOG twee methoden om met terugval om te gaan: de harde lijn van de confrontatie (teleurstelling, kwaadheid, schelden) en de mildere aanpak die behalve door de confrontatie ook gekenmerkt wordt door begrip en medeleven. De verschillende manieren waarop met terugval wordt omgegaan, kunnen in elkaar overlopen.

Aanvankelijk wordt soms de harde lijn gehanteerd, later de mildere. Eerst zijn er reacties van teleurstelling, boosheid, afwijzing en onbegrip die later plaats kunnen maken voor gevoelens van begrip, medeleven en ondersteuning. Een duidelijke keus tussen de harde en de zachte lijn kan soms moeilijk gemaakt worden. Het risico van de harde lijn is dat de (andere) AG-ers niet meer open durven te zijn. Door een (te) harde lijn te hanteren, kunnen leden zelfs wegblijven en/of terugvallen.

Aan de andere kant zou een harde opstelling het risico op terugval kunnen verkleinen. De angst voor de reactie van de groep zou er voor kunnen zorgen dat leden het wel uit hun hoofd laten om nog te gaan gokken. De harde lijn bij terugval zou er ook toe kunnen leiden dat het kwartje nu eindelijk eens valt en de gokker daadwerkelijk besluit te stoppen met gokken.

De mildere aanpak kent eveneens voor- en nadelen. Een voordeel zou kunnen zijn dat het de leden niet afschrikt en zij derhalve ook geen reden zullen hebben om de groep te verlaten. Ze hoeven niet bang te zijn om in de groep te vertellen dat ze een misstap hebben gemaakt en kunnen daar eerlijk en open in zijn. Daarmee wordt tevens de ruimte gecreëerd om inzicht te verkrijgen in de factoren die aan de terugval voorafgingen. Een nadeel zou kunnen zijn dat de leden wellicht gaan denken dat het niet zo erg is om weer eens een gokje te wagen. Dat een terugval ziet zo erg is en dat je ervan kunt leren…

De ervaringen die de AGOG-ers hebben opgedaan met de verschillende manieren om met terugval om te gaan hebben geleerd dat de harde lijn uiteindelijk het minst effectief is. Maar men is zich er ook van bewust dat iedereen anders is. Dat er geen universele standaard bestaat om met terugval om te gaan. Over het algemeen is men het er over eens dat het geen zin heeft om iemand openlijk voor het blok te zetten bij het vermoeden van een terugval. Iemand moet er zelf mee komen. Gespreksbegeleiders leren, bij een vermoeden van terugval, de persoon op indirecte wijze aan te sporen om het aan de groep te vertellen. Over het algemeen worden de jojo’s harder aangepakt dan de leden voor wie de terugval een duidelijk incident was.

Omgaan met terugval bij de OG
Het omgaan met terugval ligt voor de OG-er vaak moeilijker dan voor de AG-er. De AG-er is in het begin vaak blij en opgelucht dat hij na een terugval weer gokvrij is en de problemen boven tafel zijn gekomen. De OG-er daarentegen heeft vaak net de consequenties van een gokverslaving leren kennen. Het verwerkingsproces komt net op gang, verdriet en wantrouwen overheersen. De OG-er verkeert in een paradoxale situatie. Enerzijds probeert de OG-er het geschonden vertrouwen te herstellen, anderzijds groeit het inzicht in de trucs en manieren van gokkers om de omgeving te belazeren. De OG-er wordt geleerd vertrouwen te hebben en te geven en een (veilige) situatie te creëren waarin de AG-er niet meer hoeft te liegen, terwijl de OG-er weet dat de gokker niet werkelijk te vertrouwen is. Bovendien heeft de OG-er vaak een controlerende functie (bankpasjes, beheer financiën) die de paradox alleen maar versterkt. De spil in deze paradox is vaak de (angst voor) terugval. Bij een terugval wordt van de OG-er een rationele benadering gevraagd, terwijl een emotionele reactie voor de hand ligt.

De OG-er komt over het algemeen steeds sterker in haar schoenen te staan en raakt steeds meer doordrongen van de vraag hoe lang de gokker haar leven nog blijft beheersen. Als de OG-er sterk genoeg is, kan ze een punt in haar leven bereiken – bijvoorbeeld bij een terugval – dat de maat vol is om dan definitief met de gokker te breken.

Samengevat
Terugval kan als iets positiefs en als iets negatiefs worden gezien. Positief in de zin dat zowel de gokker zelf als de groep er weer wakker en alert van kunnen worden. Negatief in de zin dat de terugval veel ontgoocheling en teleurstelling met zich meebrengt en een verval in het oude verslavingsgedrag kan inluiden. Ook de manier waarop met terugval wordt omgegaan kan op een positieve en negatieve manier vorm krijgen. Voorwaarde voor een positieve afloop van een terugval is dat er over gesproken moet worden in de groep. Het liefst zo snel mogelijk. Het toepassen van dwang of drang om iemand over zijn terugval te laten vertellen in de groep dient zo veel mogelijk te worden vermeden. Wel kan een gespreksbegeleider bij een vermoeden van terugval de AG-er op indirecte wijze aanmoedigen om het te vertellen.

Over terugval kan – behalve dat het als een falen kan worden gezien – gezegd worden dat het onderdeel van een proces is. Bovendien lijkt het geen goed criterium om de effectiviteit of het succes van zelfhulp te bepalen. Terugval zegt op zich niets over verbeteringen op andere levensgebieden. Omgekeerd kunnen op andere gebieden verslechteringen optreden zonder dat er sprake is van een terugval. En ook als wél sprake is van een terugval kunnen (desondanks) op andere levensgebieden verbeteringen optreden.

Sterker gesteld zou terugval ervoor kunnen zorgen dat, op zowel collectief als individueel niveau, de AGOG-ers alert blijven en hierdoor worden geattendeerd op de valkuilen in hun pogingen gokvrij te blijven. Voor een deel van de AG-ers is hun (laatste) terugval aanleiding geweest om definitief te stoppen met gokken en met de negatieve gevolgen van hun gokken te leren omgaan. Terugval is dan geen indicatie voor het falen van de AGOG-aanpak, maar juist voor het potentiële succes ervan.

In “Het verhaal van Henk” wordt een persoonlijk proces van gokvrij worden, inclusief een terugval, uitvoerig beschreven.

Geraadpleegde literatuur:

• Vallen en opstaan. Zelfhulp en terugval bij de AGOG. Dick de Bruin e.a.. Centrum voor Verslavingsonderzoek Utrecht, 2001. Te bestellen of te downloaden via www.drugresearch.nl